A treatment algorithm for managing Achilles tendinopathy: new treatment options

British Journal of Sports Medicine 2007;41:211-216
Review

A szerzők egy Achilles-ín kezelési algoritmust állítottak össze, ezt szeretném most ismertetni.
Az ín fájdalom leginkább az ín középső részében illetve a csont-ín határon jelentkezik. Bár az etiológia nem teljesen tisztázott a túlterhelést teszik felelőssé az elváltozásért. Irodalom szerint a fizikai aktivitás nem áll arányban a szöveti elváltozással, ezért inkább kiváltó szerepet tulajdonítanak neki. Az elváltozás duzzadás illetve csomók képében jelentkezhet, ami a hagyományos lágyrészt vizsgáló képalkotó eljárásokkal diagnosztizálható.
Kórszövettan: a négy súlypont: sejt aktiváció, és sejtszaporulat; szövetközti állomány burjánzás; kollagén szálak rendezetlensége; neovascularizáció. Elsődlegesen NEM gyulladásos folyamat, bár neurogén gyulladás mediátorai (SP,calcitonin) jelen vannak.
A fájdalom magyarázata lehet a magas glutamate szint, ami egy jól ismert fájdalom modulátor neurotranszmitter. A neurovascularizáció és a sclerotizáló injekciókkal folytatott ígéretes vizsgálatok is a neurogén elméletet valószínűsítik.
Diagnózis: fizikális vizsgálat, UH, MRI, de az is előfordul, hogy a látott elváltozások fájdalmatlanok. Fontos az akut szakadás kizárása, ezt Thompson-teszttel végezhetjük el. A második lépés a fájdalom provokálása, ezt egy szimpla sarok emeléssel megvalósíthatjuk, esetleg ugrásra bíztatjuk a beteget. Fontos kizárni a posterior boka impingementet, os trigonum szindromát, plantar vagy a pernoneus izom ínjának tenosynovitisét vagy dislocatióját, járulékos soleus izom jelenlétét, n.suralis neuromát.
Képalkotás: jelcsökkenés az UH, jelfokozódás az MR képen ami a megváltozott kollagénnek és a sejtközötti állomány burjánzásának felel meg. Bár vannak álnegatív eredmények is sajnos. A Colour és a power doppler vizsgálatok új dimenziót nyitottak meg, ki gondolná, hogy ezek az eljárások az ín véráramlásásról adnak felvilágosítást. Az ín véráramlása csak patológiás esetben látható. Azonban ez az összefüggés nem abszolult.
Terápia:A kezelésnek a lehetséges etiológiai faktorok korrekcióját is magába kell foglalnia. Elsőként pihenés, gyógyszer (NSAID, steroid) ortézis (sarokemelő, cipő csere) nyújtás és erősítést alkalmazunk. Az krónikus Achilles-ín panaszok 25% kerül műtéti megoldásra
Eccentric tréning: Alfredson módszere (sarok ejtés, 12 hétig napi 180 ismétlés) az I típusu kollagén termelést befolyásolja, növeli hosszútávon az ín tömegét, és szakítószilárdságát, megváltoztatja a neurovascularizációt. A napi ismétlés szám roncsolja az ereket és a járulékos idegeket.
Helyi glyceryl trinitrate: 6 hónapig napi egy tapasz
Lökéshullám terápia: hatásos lehet.
Steroid injekció: rövid fájdalomcsillapító, de hosszútávon inkább káros hatás. Az ínba adott injekció kontraindikált, bár vannak evvel ellentétes(?!) kutatási eredmények. A peritendinous injekciónak kevés hatása van, de szóbajöhet adjuváns kezelésként, pl a gyakorlatok alatti fájdalomcsillapításra használva.
Elektrofizikális eszközök: Az UH-gal ellentétben a hő terápia és az alacsonyfrekvenciás microhullám-kezelés szerepet kaphat a terápiában.
Egyéb: Éjszakai sín, lábtartás korrekció, masszázs.
Sclerotizáló injekció: két kezelés után is már fájdalom mentesség érhető el. Az injekció után három nap pihenő, aztán fokozatosan növelni a ín-terhelés, kerülve a maximális terhelést(sprint, ugrás, stb.) az első két hétben.
Sebészi kezelés: percután tenotómia,nyitott műtét, nagyon fontos a postoperatív rehabilitáció.

Reconstruction of Chronic Achilles Tendon Rupture With the Use of Interposed Tissue Between the Stumps

The American Journal of Sports Medicine 35:582-588 (2007)
Számos sebészeti megoldása lehet a krónikus Achilles-ín sérülésnek. Autológ szövetek, mint a fascia lata használat, a proximális Achilles-ín lehajtása széles körben ismert. Ín pótlásra még használják a m.flexor hallucis longus inát, és m.peroneus brevis inát. Számításba jöhet még allografttal való pótlás, illetve szintetikus anyag használata.
A szakadt ínvégek közötti rést hegszövet tölti ki. A szerzők elgondolása szerint, ha ez a hegszövet alkalmas az ín pótlására, akkor elkerülhetjük más inak felhasználását, ezzel feláldozását az Achilles-ín pótláshoz. Elgondolásuk szerint a hegszövet képes átalakulni egy ínhoz hasonló reparatív szövetté krónikus Achilles-ín szakadt betegekben.
6 betegen próbálták ki ezt az eljárást. Preoperatívan pozitív Thompson teszt, planatár flexiónal gyengült izomerő, sántítás,és az egylábon lábujjhegyre állás képtelensége jellemezte a betegeket. A műtét előtt MRI és szövettani vizsgálat is történt. A szakadástól eltelt átlagos idő 22 hét volt, az utánkövetés 31 hónapig tartott.
A műtét során az inat feltárták az izom-ín határtól az ín tapadásáig. A paratenon megnyitása után a szakadt végeg közti távolság átlagosan 3-5cm volt. Az ín proximális véget felpreparálása után lehúzták, a hegszövet középső harmadát kimetszették, úgy hogy 20-30 fokos plantárflexioban a két vég összeért. A végeket 2-es, fel nem szívódó fonallal 3cm hosszan Krackow varattal látták el, úgy hogy a varratból minimálisan 2cm-t az ínban helyeztek el. Ezután réteges zárás.
Postoperatív kezelés a következőkból állt. Térd alá érő gipszben 20 fokos plantár flexióban, nem terhelve 2 hétig, részleges terhelés ortézisben és gyógytorna a 3. héttől, teljes terhelés és lábujjhegyre állás a 7.héttől. Sportolás megkezdése 4-5 hónappal a műtét után.
Az operált betegek az utánkövetés végén nem sántítottak séta és lépcsőzés alatt, újra-szakadás nem volt, és a három sportoló a sérülés előtti aktivitási szinten tudta folytatni. Az egyetlen postoperatív szövődmény egy esetben jelentkező elhúzódó sebgyógyulás volt. Az operáció előtti és utáni AOFAS score között szignifikáns növekedés volt tapasztalható.
A szövettani leletek is megerősítik a szerzők véleményét, hogy alkalmas a hegszövet, hogy ín-szerű szövetet alkosson. Így ez az eljárás alkalmas, hogy sikeresen alkalmazzuk krónikus Achilles-ín szakadás műtéti megoldásában.