A meta-analysis of the incidence of anterior cruciate ligament tears as a function of gender, sport, and a knee injury-reduction regimen

Arthroscopy. 2007 Dec;23(12):1320-1325.e6

A tanulmány az elülső keresztszalag szakadás epidemiológiáját vizsgálta egy meta-analysis keretében. A férfi-nő LCA szakadás arány a következő: kosárlabda 3,5; labdarúgás, 2,67; lacrosse, 1,18; alpesi sí 1,0. Röplabda egy alacsony kockázatú sport LCA szakadást illetően. A prevenciós tréning hatékony labdarúgásban, de nincs prevenciós hatása kosárlabdásoknál. Női labdarúgásban és kosárlabdában a LCA szakadás aránya évi 5%.

Changed cortical activity after anterior cruciate ligament reconstruction in a joint position paradigm: an EEG study

Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports

LCA pótlás után a térd izületből érkező afferens információk megváltozhatnak. Ezeket a változásokat EEG-vel vizsgálták. Az EEG változásokat tudott kimutatni a izülethelyzetérzékelésben az agykéreg szintjében keresztszalag-pótolt betegeknél.

Tibial bone bridge and bone block fixation in double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction without hardware: a technical note

Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy

Egy új implantátum-kímélő technikáról számol be ez a tanulmány, amelynél a dupla köteges keresztszalagpótlásnál, a distális furatokból egy-egy csontblokkot véve, a femorális szokásos rögzítés segítségével a 2 cm széles, AM és a PL csatorna között lévő csont hídat használják fel a rögzítés során oly módon, hogy a két hamstring köteg fixálására használt 2 fonalakat rajta csomózzák meg. A kivett két csont blokkot visszahelyezve a csatornába még jobb fixálási eredményeket kapnak. A technika előfeltétele a jó tibiális csont minőség. Dorsális gipszet használnak az első két hétben és a fizikoterápia a második posztoperatív napon kezdődik.

Proprioceptive comparison of allograft and autograft anterior cruciate ligament reconstructions

Knee Surgery, Sports Traumatology, ArthroscopySunday, September 09, 2007

A tanulmányban a térdizület propriocepciójának különbségét vizsgálták allo és autograftos keresztszalag pótlás esetén.
4 csoportot állítottak fel, kontroll, sérült LCA, autograft, allograft. Kintrexes vizsgálat alapján a auto- és az autograftos csoportot két alcsoportba vonhatják a térdizületi lazaság alapján. Csak a sérült LCA-s betegeknek különbözött szignifikánsan a térdizületi propriocepciója a másik három csoporttól. Következtetésként megállapítható, hogy az auto és az allograftos pótlás után nincs különbség a térdizülei propriocepcióban. Érdekes módon a térdlazaság nem meghatározó az izület propriocepciójában.

Comparative analysis of the morphologic structure of quadriceps and patellar tendon: a descriptive laboratory study.

Arthroscopy. 2007 Jul;23(7):744-50

Ebben a tanulmányban azt vizsgálták, hogy mire lehet visszavezetni az elülső keresztszalag pótláshoz felhasznált patellain és hamstfing in különböző szakítószilárdságát.
A hamstring in 20%-kal több kollagént tartalmaz ugyanolyan átmérőnél, ez magyarázhatja, hogy szakítószilárdsága nagyobb.

Rotational muscle strength of the limb after anterior cruciate ligament reconstruction using semitendinosus and gracilis tendon

Arthroscopy. 2002 Feb;18(2):177-82

Végre egy hozzászólás, így nem engedhetem meg hogy ne reagáljak...
Tehát a válasz japán módra.
A szerzők azt vizsgálták, hogy rotációs izomerőt hogyan befolyásolja, ha a keresztszalagpótláshoz ST és gracilis inat is felhasználnak. A prospektív tanulmányban 62 beteget osztottak két csoportba az egyiknél csak ST a másiknál ST és gracilist (STG) is felhasználtak a grafthoz. A legmagasabb isokinetikus forgatónyomatékot mérték, extensioban, flexioban, ki- és berotációban 12 hónappal a műtét után. A rekonstrukció előtti extensio csökkent volt, ami a műtét után 12 hónappal visszatért, de a befelé rotációnal megmaradt a gyengeség az STG csoportnál, de visszatért az ST csoportnál.
Összefoglalásként a felvetésre azt a választ adhatjuk, hogy a grafthoz felhasznált hamstring inak csökkentik berotáció erejét, különösen így van ez nőbetegeknél.
Ezért azt javasolják, hogy a pótláshoz csak az ST inat használjuk fel...

Hip extension strength following hamstring tendon harvest for ACL reconstruction

Knee 2007 Jul 10


Egy újabb érv a hamstring inas elülső keresztszalagpótlás mellett. A szerzők azt vizsgálták, hogy a graft típusának milyen hatása van a csípő extensorokra. Nem randomizált prospektív vizsgálatban hasonlították össze a BTB és a 4SHS innal történt pótlás után az 3 illetve 12 hónappal az isokinetikus csipő extensiót. 3 hónapos eredményekben az 4SHS csoport ereje szignifikánsan kisebb volt, a 12 hónapos eredményekben azonban már nem volt szignifikáns különbség.Ezért nincs kontraindikációja a hamstring graftnak a csipő extensiót jobban igénybe vevő sportoknál (labdarúgás, rugby, sprint atlétikai számok).

Flexible Knee Support after ACL Surgery as Good as Hard Brace

By Crystal Phend, Staff Writer, MedPage Today July 12, 2007

A szerzők azt vizsgálták, hogy a keresztszalag pótlás után a neoprém térdvédő ugyanannyit ér-e mint a térd bracek. A randomizált vizsgálatban azt találták, hogy ugyanannyira hatékony a puha és a kemény brace LCA pótlás után. Véleményük szerint egy átlag beteg nem igényel funkcionális térdrögzítőt a műtét után. A neoprém védő a neuromusculáris kontroll javításán keresztül fejti ki hatását. 150 sportolót randomizáltak a két csoportba. Az első két évben nem volt szignifikáns különbség a két csoport között. Két év után a 25 évnél fiatalabb nőbetegnél jobb life score tapasztaltak abban a csoportban akik funkcionális bracet kaptak. Véleménye szerint a neoprém rögzítő ugyanolyan jó mint a funkcionális térd brace. Az egyedi mérlegelés speciális esetekben módosíthatják ezt.

Overlapping Systematic Reviews of Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Comparing Hamstring Autograft with Bone-Patellar Tendon-Bone Autograft

The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2007;89:1542-1552.

Mostanában divatos téma hamstringínas pótlás eredményeit összehasonlítani a patellaínas pótlással. Több átfogó tanulmány született ebben a témában, a szerzők ezen tanulmányok eredményeit hasonlítják össze. 11 ilyen tanulmány született. Stabilitás szempontjából 3 a patellaínat 1 a hamstringínat preferálja. A elülső térdfájdalom 6 tanulmány szerint a hamstringínas pótlással kerülhető el. A legjobb minőségű munka a hamstringínat javasolja, hogy megelőzzük az elülső térdfájdalmat, és gyenge bizonyítékot talált arra, hogy a patellaín nagyobb stabilitást biztosít.
A tanulmányok összehasonlítása révén a levonható következtetés, hogy a hamstringínas pótlással kevésbé fordul elő elülső térdfájdalom, és csak halvány evidencia a patellaínnal nyerhető nagyobb stabilitás.

Loss of Knee Extension After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Effects of Knee Position and Graft Tensioning

The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2007;89:1565-1574.

Az elülső keresztszalag pótlás utáni extensios deficitnek sok oka lehet. Ilyen a graft nem anatómiai elhelyezése, heg szövet miatti impingement az elülső intercondylaris notchban (cyclops), arthrofibrosis, flexioban történő immobilizatió, akut LCA reconstructió, túlzott graft feszítés, inadekvát rehabilitatió. Már nagyon kicsi flexiós kontraktúra ≥5° sántítást, patellofemoralis fájdalmat és quadriceps gyengeséget okoz. A sokan 20- 30° flexioban rögzítik a graftot. Bizonyított, hogy a graft feszülése fokozatosan nő az extensio során. Ezért, ha a graftot nagy feszítés alatt rigiden rögzítik 30° flexioban, akkor az postoperatíven flexios kontracturához vezet. Ezért a legtöbb sebész graft rögzítést extensioban javasolja. A szerzők cadaver vizsgálati eredménye is ezt a módszer támasztotta alá.

Risk of Tearing the Intact ACL in the Contralateral Knee and Rupturing the ACL Graft During the First 2 Years After ACL Reconst

The American Journal of Sports Medicine 35:1131-1134 (2007)

A szerzők azt vizsgálták, hogy elülső keresztszalag sérülés után mekkora az esélye az intakt másik oldali LCA és az operált keresztszalag elszakadásának az operációt követő két évben. 235 betegnél 14 LCA szakadást regisztráltak, 7 az egészséges másik térden és 7 a korábban operált térben. Ezek szerint a graft szakadásának ugyanakkora az esélye mint a másik egészséges térben bekövetkező sérülésnek.

Intra-articular injection of mesenchymal stromal cells in partially torn anterior cruciate ligaments in a rat model.

Arthroscopy. 2007 Jun;23(6):610-7

Svedorszag online.

Ezen tanulmany az vizsgalta, hogy mikent befolyasolja a mesenchymalis sejtek terdizuletbe fecskendezese a reszlegesen szakadt keresztszalag gyogyulast patkanyokban.

A patkanyok jobb terdeben reszlegesen bemetszettek a keresztszalagot, a bal terdben ep maradt. Az intervencios csoport kapott intraarticularisan ossejteket (MSC+), a kontroll (MSC-) csak fizsot.

Az allatok LCA-jat az 1,2,3,4 heten szovettanilag vizsgaltak, illetve azonnal a mutet utan es 2 ill. 4 het mulva biomechanikailag teszteltek. Ezen a teszten a preparalt keresztszalag szakitoszilardsagat mertek.

Az MSC(-) csoportban a bemetszett terulet hosszabb ido utan huzodott ossze, es nem fedte semmilyen szovet .

Az MSC(+) csoportban sarjado szovet fedte a bemetszes helyet, a szovettani score magasabb volt, es jobbak voltak a biomechanikai eredmenyek is.

Ezek alapjan kijelenhetjuk hogy a mesenchymalis ossejtek gyorsitjak a reszlegesen szakadt LCA gyogyulasat. Ez lehetoseget teremthet arra, hogy emberben is evvel a modszerrel kezeljuk a reszlegesen szakadt elulso keresztszalagot.

The Value of Conservative Treatment in Ruptures of the Anterior Cruciate Ligament (ACL).

Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 62(5):1159-1162, May 2007.

LCA szakadás más szemszögből. A Journal of Trauma, nem éppen sportolók, sportsebészek lapja ezért is figyelemre méltó megállapítása. 73-ból 38 akut LCA szakadás ítéltek konzervatív kezelésre alkalmasnak. 12 betegnél kaptak legalább jó eredményt műtét nélkül, a többit meg kellett operálni panaszai miatt. A 12 közül 7 azonos szinten tudta folytani a sportot. A gondos preoperatív vizsgálatok ellenére a konzervatív kezelésre kiválasztott betegek 2/3-át meg kellett később operálni. Így az összes LCA sérült beteg 16%-nál volt sikeres a konzervatív terápia.
Nagyon érdemes ezt a számot megjegyezni egy olyan populációban ráadásul amit nem élsportolók alkottak.

Efficacy of Continuous Intra-articular Bupivacaine Infusion for Postoperative Analgesia After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction

The American Journal of Sports Medicine 35:531-536 (2007)

Az egynapos sebészeti eljárások egyre nagyobb teret hódítanak. Így nő az igény, hogy a peri és a postoperatív fájdalmat minél jobban csökkenteni tudjuk. Fájdalmat csökkentő intraartikuláris infusiós pumpák egyre nagyobb népszerűségnek örvendenek az ortopédiában. A szerzők azt vizsgálták, hogy intraartikulárisan folyamatosan adagolt bupivacainnal mennyire tudják csökkenteni a NSAID és a narkotikum fogyasztást illetve a postoperatív fájdalom értékeket elülső keresztszalag pótlást (ST ín) követően. Három, 21 fős csoportba randomizálták a betegeket, az első csoport(intervenció) 0.25% bupivacain infusiot kapott 4ml/h sebességgel 72 órán keresztül. A másik csoport (placebo) fizsót kapott, a harmadik csoport (control) betegeinek nem volt katétere. A 48 és 72 két óra közötti szignifikánsabb magasabb controll csoportban jelentkező fájdalomcsillapító igényen kívül nem volt más különbség a három csoport között.
Összegzés: Az intraartikuláris infusios pumpán adagolt bupivacain nem csökkenti a postoperatív fájdalmat és a fájdalom értékeket LCA pótlást követően.

Tendon-bone healing enhancement using injectable tricalcium phosphate in a dog anterior cruciate ligament reconstruction model.

Arthroscopy. 2007 May;23(5):455-62

Egy újabb tanulmány ami csont-ín kapcsolat lehetséges erősítésével foglalkozik. Trikalcium-foszfát (TCP) hatását vizsgálták ebben a tanulmányban. 48 beagle kutyának pótolták az elülső keresztszalagját, mindkét térdükön a flexor digitorum longus inát felhasználva, mégpedig úgy hogy a furatoknak csak az izülethez közeli részét töltötte ki a graft. Az egyik oldalon TCP-vel töltötték fel a furatnak azt a részét amit a graft nem töltött ki, a másik oldalon nem történt ilyen járulékos beavatkozás, így az képezte a kontroll oldalt. A 8-8 kutyát a 2,4,6,8,10 és 12 héten elaltattak, 3-at szövettani míg 5-öt biomechanikai vizsgálatnak vetettek alá. A szövettani vizsgálat azt mutatta, hogy az intervenciós oldalon a Sharpey rostok, a rostos porc és a kalcifikált porc hamarabb jelent meg a csont-ín határon, a biomechanikai vizsgálat pedig szignifiáns növekedést mutatott a graft kiszakítási erejében a kontroll oldalhoz képest.
Összegzésként elmondhatjuk, hogy a TCP befecskendezése gyorsabb graft beépülést tett lehetővé, jobb biomechanikai tulajdonoságokkal, és érettebb szövettani képpel.

Anatomical two-bundle versus Rosenberg’s isometric bi-socket ACL reconstruction: a biomechanical comparison in laxity match pretension

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2007) 15:328–334

Az elülső keresztszalag (LCA) műtétek napjaink egyik leggyakrabban végzett ortopéd műtéte. Az térd eredeti kinematikájának és anatómiai helyzetének visszaállítására az utóbbi időben végzett operációk során egyre nagyobb figyelmet fordítanak. A szerzők 1995 óta végeznek dupla furatos (Rosenberg) és 2001 óta dupla köteges LCA pótlást. Az sérülés előtti állapot helyreállításában nagy jelentőséget tulajdonítunk annak hogy milyen erővel feszítik meg a graftot a rögzítéskor. Legtöbb intézményben a fixáláskori erőt kézzel állítják be, nemrég került piacra egy double spike plate (DSP) eszköz, melynek a segítségével, előre meghatározott feszítés mellett rögzíthetjük a graftot. Hogy megtaláljuk ezt a feszítő erőt, elengedheteten hogy első lépésként meghatározzuk azt a feszítést (laxity match pretension LMP) amely normál A-P térd lazaságot eredményez. A szerzők mind a két köteges, mind a két csatornás LCA pótlásnál az optimális LMP-t próbálták meghatározni.
24 betegnél végeztek pótlást akiket két csoportba randomizáltak.
Dupla köteg; femoralis furat 3-9 illetve 2-10 óránál, és két párhuzamos tibiális furat.
Dupla furat; femoralis furat 1-11 illetve 10-2 óránál és egy tibiális furat.
Mindkét csoportnál ST inat használtak fel,amit feleztek és félbehajtottak. Endo-Button®-nal rögzítették a graftok egyik végét a lateralis femur cortexen, másik végét külön-külön 3-as polyester fonallal rögzítették egy tibiához rögzített, állítható feszülés-nagyságot biztosító erőmérő eszközhöz. Ez az erőmérő eszköz V alakú. Egyik szárát a tibiához rögzítették a másik szárral tudták a feszülést változtatni.
10,20,30,40,50 N feszítő erőt alkalmaztak a tibiális cortexen 20° térd flexió mellett. Az A-P elmozduást egy Knee Laxity Tester-rel mérték, mégpedig úgy, hogy 134N mellett milyen elmozdulást tapasztalnak az egészséges térdhez képest ahol szintén 134N alkalmaztak.
A graft rögzítés utáni lazulását és a in remodellációját figyelembe véve az LMP-nél nagyobb feszülést kell alkalmazni a rögzítéskor. Viszont a túl nagy feszülés sem jó, mert megakadályozza az izület normál mozgását, hozzájárul a graft-elégtelenséghez, és arthrosishoz vezet.
A dupla köteg rögzítésekor átlagban 7,8N-nál voltak a legközelebb az egészséges térd lazaságához, a dupla furatnál ez az érték 25N volt. Tehát a két technika LMP értékeit összehasonlítva az első szignifikánsan alacsonyabb, így dupla köteg módszer hatékonyabb a térd stabilitásának visszaállításában. Ennek lehetséges magyarázata: az alacsonyabban elhelyezett femorális furat, a két tibiális furat esetén mind két csatornának van hátsó fala, így nem tevődik át rá a hátsó kötegre ható erő, mint a dupla furatos technikánál, illetve a femorális furatok elhelyezése miatt a graft rövidebb része van az izületben ezért kevesebb feszüléssel tudja biztosítani a normál izületi lazaságot.
Összefoglalva ez az első olyan tanulmány ami in vivo próbálja meghatározni az LMP-t. Reményeik szerint így ez a tanulmány még értékesebb információkkal tudja segíteni a LCA műtéteket végző sebészeket.

Effects of the Menstrual Cycle on Anterior Cruciate Ligament Injury Risk

A Systematic Review

The American Journal of Sports Medicine 35:659-668 (2007)

Számos tanulmány leírta az elülső keresztszalag (LCA) sérülés incidenciájában jelentkező különbséget férfi és női sportolók között. A lehetséges okok között gondolhatunk az anatómiai különbségekre, azonban az ezzel kapcsolatos eredmények egyrészt ellentmondásosak, másrészt nehezen befolyásolhatóak, ami jelentősen csökkenti az intervenció lehetőségét.
Ebben az összegzésben csak a női nemi hormonok hatásával foglalkozik a szerző. Az irodalom alapján a menstruációs ciklusban lezajló hormonális változások potenciális rizikó tényezői lehetnek egy LCA sérülésnek. Az adatok azt mutatják, ha az ovuláció képzeletben ketté osztja a menstruációs ciklust akkor a preovulációs szakaszban nőtt a nonkontakt LCA sérülések aránya. Ez igaz mint a fogamzásgátlót szedő illetve nem szedő sportolókra is. Az ösztrogén, progeszteron, relaxin és ösztradiollá való átalakulása után a tesztoszteron hormonszintjének ciklus alatti változása korrelál a sérüléssel.
Összefüggést találtak hormon szintek változása és a térd passzív és aktív stabilitása között. A menstrációs ciklus valószínűleg az izület aktív stabilizálásban játszhat szerepet, a neuromusculáris kontroll és az izomerő befolyásolása révén. Legújabb eredmények szerint az ösztrogén például nem befolyásolja az LCA mechanikai tulajdonságát, viszont leírták központi idegrendszert befolyásoló hatását.
Az edzés munkával úgy néz ki, hogy befolyásolhatjuk a fluktuáló hormonszinteket; női sportolók 50%-nál megváltozott ovulációs működést, és csökkent ösztradiol szintet találtak. A női nemi hormonok csökkent fluktuációja előnyösen befolyásolhatja a térd stabilitását.
Fontos hatását találták az orális fogamzásgátlóknak, irodalmi adatok szerint a nemi hormonszintek stabilizálása révén a térd aktív és passzív stabilizáláshoz járulhatnak hozzá.
Összegzésként annyit mondhatunk,hogy az orális fogamzásgátlók megfelelő használatával és a neuromusculáris tréninggel nagy valószínűséggel csökkenthető az elülső keresztszalag sérülések aránya.

Bone Morphogenetic Proteins-Signaling Plays a Role in Tendon-to-Bone Healing

The American Journal of Sports Medicine 35:597-604 (2007)
Sok faktor befolyásolja a LCA műtét eredményét; a graft elhelyezés, a graft rögzítéskori feszítése, graft anyaga, de az egyik legfontosabb a graft és a csont között létrejövő kötés erőssége. Irodalmi adatok szerint a csont a csonthoz gyógyulás gyorsabb mint a csont az ínhoz. Az utóbbi fibrovasculáris szövet képződésével indul a csont és az ín között, amit erőteljes csont benövés követ, végezetül a csont és az ín közötti kollagén szálak helyreállítása történik.
A csont-ín kötés létrejöttét késlelteti egyrészt graft csúszkálása a tunnelben, másrészt a tunnel kiszélesedése, amit a graft mozgása, synovialis folyadék beáramlása és gyulladásos ágensek okoznak.
Kutatási eredmények azt mutatják, hogy egy fehérje, nevezetesen a bone morphogenic protein (BMP) csontosodást indukál, és elősegíti a csontbenövést a kollagén tartalmú szövetbe.
Ebben a vizsgálatban nyulakon vizsgálták hogy a graft-csont gyógyulást miként befolyásolja ez a fehérje.
A kutatás két részből állt. Az elsőben bilaterális keretszalagpótlás közben - a pótláskor a tunnel szájadékra fecskendezve és a graftot ebben többször megmártva, mintegy a tunnelt teljes hosszában bevonó film réteget képezve - különböző dózisban adtak BMP-t, illetve noggin-t (BMP inhibitor). A második szakaszban a bilaterális keresztszalagpótláson átesett nyulakat 3 csoportba osztották: 1. BMP+karrier, 2. noggin+karrier, 3. a karrier anyaguk egyedül. Különbözó időben (2., 4. és 8. héten) boncolták a nyulakat, és szövettani és biomechanikai vizsgálatnak vetették alá a pótolt térdeket.
A BMP szignifkánsan növelte (dózistól függően) az csontképzést a csont-ín határon,a noggin pedig gátolta(dózis függés nem volt megfigyelhető). A BMP csökkentette a tunnel átmérőjét. Bár 8 hét utána a graft merevség szignifkánsan jobb volt mint a két másik csoportban, a BMP-t kapó csoport femur-keresztszalag-tibia komplexének szakító szilárdsága nem különbözött szignifikánsan a másik két csoporttól.
Ezek az eredmények felvetik a BMP klinikai használatának lehetőségét, ami remélhetően gyorsabb rehabilitációt, erősebb graft rögzülést, és a pótlás utáni graft lazulás kockázatának csökkenését eredményeznék.